A oncologia é umas das áreas da medicina que mais apresentou progressos em suas modalidades de tratamento no decorrer das últimas décadas.
Por conta disso o tratamento de um câncer deve ser feito de forma multidisciplinar uma vez que é necessário uma definição do planejamento terapêutico do paciente desde o início do seguimento. Isso envolve uma discussão multidisciplinar entre o oncologista clínico, cirurgião oncológico e em muitas situações o médico radioterapeuta e o médico paliativista, além de claro os outros profissionais da área da saúde como o odontologista, psicóloga, nutricionista e fonoaudióloga.
As modalidades de tratamento a serem oferecidas variam muito com a localização do tumor primário, o tipo histológico/molecular (obtido através da avaliação anatomo-patológica da biópsia, imunohistoquímica ou testes mais sofisticados feitos no tecido tumoral como FISH, NGS entre outros) e o estadiamento da doença (quão avançada está a doença: localida, invasão de linfonodos e presença ou não de metastases – o estadiamento varia para cada tipo de tumor e utiliza uma classificação internacional chamada TNM)
Além disso deve ser levado em consideração particularidades individuais de cada paciente. Idade, comorbidades prévias, alergias, estilo de vida, expectativa de vida do paciente e fundamentalmente o desejo do paciente devem ser levado em contas na decisão terapêutica. O tratamento oncológico não é uma receita de bolo padrão, devendo sim ser comparado a uma roupa feita sob medida para cada indivíduo.
Todo esse trabalho é feito com muito esmero por todos os profissionais que trabalham aqui no INCA Rio Preto através do contato direto e proximidade dos profissionais de nossa equipe para que assim possamos definir o melhor plano terapêutico para cada caso.
A cirurgia é a pedra angular no tratamento oncológico com intenção curativa na grande maioria dos casos. No entanto além dos avanços nas técnicas cirúrgicas e nas tecnologias disponíveis para realização das mesmas (videolaparoscopia, robótica) o avanço nos tratamento medicamentosos do câncer são os responsáveis por aumentar a taxa de cura dos casos curáveis, converter casos inoperáveis a princípio em operáveis em muitas situações, controlar sintomas, melhorar qualidade de vida e aumentar a expectativa de vida dos casos incuráveis.
Tratamento sistêmico é todo tratamento oncológico cuja ação se dá no organismo como um todo, afetando as células cancerígenas, seja no sítio primário (onde o câncer “nasceu”), seja em metástases (lesões em outros órgãos – fora de onde o câncer iniciou) e até mesmo em micrometástases circulantes na corrente sanguínea/linfática (células ainda invisíveis aos exames radiológicos mas que se não tratadas potencialmente levarão a recidiva do câncer e o surgimento de metástases futuramente).
Inicialmente dispunhamos apenas de quimioterapia como modalidade de tratamento sistêmico e posteriormente a hormônioterapia. Atualmente, principalmente nas últimas duas décadas houve o aparecimento de inúmeras moléculas promissoras no tratamento do câncer como tratamento com drogas alvo-específicas e imunoterapia.
Alguns conceitos são importantes para entender melhor o tratamento.
Ciclo é o nome que se dá ao intervalo de tempo e número de aplicações (ou dias de uso de comprimidos no caso de tratamentos por via oral) feitas nesse período para que um tratamento tenha eficácia.
Cada regime de tratamento pode apresentar diferenças na definição de um ciclo a depender do tipo de câncer que está sendo tratado e dos medicamentos utilizados. No geral a definição de um ciclo está de acordo com o protocolo de tratamento que mostrou que tal medicamento (ou combinação deles) é eficaz no tratamento de um câncer.
Seu oncologista no início do tratamento, a depender da finalidade do mesmo, definirá quantos ciclos devem ser feitos antes ou após um procedimento cirúrgico (nos casos operáveis) ou quantos ciclos devem ser feitos antes de reavaliar a doença nos casos de doença metastática/inoperável.
Exemplos de ciclo:
Existem outras formas de se utilizar tais medicamentos, devendo dúvidas individuais ser esclarecidas com seu oncologista.
Chamamos de finalidade de tratamento o propósito que temos ao indicar o mesmo e o momento em que ele é realizado dentro do planejamento terapêutico:
Nessa modalidade estão incluídas não apenas tratamentos específicos para o câncer como quimioterapia, imunoterapia, drogas alvo-específicas e radioterapia mas também procedimentos cirúrgicos que possam trazer conforto/comodidade ao paciente além do tratamento medicamentoso sintomático e interdisciplinar.
Primeira modalidade de tratamento medicamentoso verdadeiramente eficaz desenvolvido contra o câncer.
Pode ser administrado endovenoso ou via oral (mais usuais) porém em situações excepcionais pode ser realizado diretamente sobre o tumor como na quimioterapia intracavitária (utilizada em casos selecionados de tumor de ovário/colorretal) ou intraarterial (quimioembolização do hepatocarcinoma).
Atua impedindo a proliferação celular seja através da destruição direta de células ao danificar o aparato celular ou impedindo a progressão do ciclo celular levando a deterioração e consequente destruição da mesma.
Por seu efeito não seletivo tais danos atingem também células de tecidos normais saúdaveis (como por exemplo a médula óssea e os folículos capilares) ocasionando os efeitos colaterais do tratamento.
Com o desenvolvimento de terapias de suporte cada vez mais eficazes, além do uso de drogas com alta eficácia porém de perfil de efeitos colaterais mais toleráveis, conseguimos minimizar as toxicidades do tratamento.
Os efeitos colaterais variam para cada regime terapêutico a depender dos medicamentos utilizados e claro do perfil do paciente (como idade e comorbidades).
Seu oncologista irá explicar a você os possíveis e mais frequentes efeitos colaterais de seu regime de tratamento além de prescrever medicamentos para preveni-los/combate-los além de orientar como lidar com os mesmos.
São medicamentos que visam facilitar o reconhecimento e posterior destruição do tecido tumoral pelo próprio sistema imunológico do paciente.
O maior entendimento da biologia tumoral permitiu a descoberta dos mecanismos que o câncer apresenta para se esquivar da atuação do sistema imunológico. Tais achados renderam a seus descobridores o prêmio Nobel de medicina de 2018 (Dr. James Allison e Dr. Tasuku Honjo).
As células cancerígenas desenvolvem ferramentas que inibem a ativação de células do sistema imune e também inibem a ação de células já ativadas.
Os medicamentos imunoterápicos agem hiperestimulando a ativação do sistema imune (ex.: medicamentos anti-CTLA4 como ipilimumab) ou impedindo a inativação do sistema imune pelas células tumorais (ex.: medicamentos anti-pd1 como pembrolizumab).
Inicialmente utilizados apenas para tratamentos de doentes metastaticos atualmente já indicado no tratamento adjuvante de alguns tipos de câncer aumentando a chance de cura.
Pode ser utilizado isoladamente ou em combinação com quimioterapia ou drogas alvo-específicas a depender da indicação clínica e particularidades de cada paciente.
No entanto não é eficaz para todos os tipos de tumores sendo muitas vezes necessário a expressão de certos marcadores (pesquisados no tecido tumoral) para que possam ser utilizados com eficácia.
Seu uso foi uma verdadeira revolução no tratamento oncológico moderno possibilitando em muitos casos o controle prolongado e até mesmo resposta completa em alguns casos de doenças anteriormente de mal prognóstico com expecativa de vida limitada.
No entanto apesar de menor toxicidade global quando comparado a quimioterapia não é um tratamento sem efeitos colaterais. Por apresentar mecanismos de ação distintos da quimioterapia seus efeitos colaterais também são distintos. Pela atuação sobre o sistema imunológico normalmente seus efeitos colaterais estão relacionados a hiperativação inadequada do sistema imunológico levando a reações autoimunes.
Os eventos de maior gravidade tendem a ser raros e manejáveis com interrupções de doses e administração de corticoides quando necessário. Por isso é importante especial atenção a alterações clínicas e laboratoriais durante o tratamento – o que será feito pelo oncologista clínico.
Seu oncologista deve lhe explicar se tal abordagem é ou não apropriada para seu caso e solicitará os testes diagnósticos quando necessário para avaliar se tais terapias são adequadas para o seu quadro.
Modalidade de tratamento oncológico que visa inibir o efeito estimulante dos hormônios sexuais masculino (testosterona) e feminino (estrógeno) tem sobre as células de alguns tipos de câncer.
Constitui tratamento muito importante para o câncer mais comuns no sexo masculino – próstata – e feminino – mama.
Tal modalidade de tratamento pode ser cirúrgica (orquiectomia – castração cirúrgica masculina) ou química (medicamentosa). Em algumas podem ser utilizadas as duas abordagens.
Os principais efeitos colaterais de tais medicamentos tendem a ser relacionados a redução da ação dos hormônios sexuais no organismo. São sintomas de menopausa e andropausa como perda de libido, disfunção erétil, secura vaginal, fogachos (ondas de calor), perda de força muscular, fadiga.
Os medicamentos dessa categoria atuam através de diversas possíveis vias como:
Seu oncologista deve explicar se essa modalidade terapêutica é a adequada para seu caso, possíveis efeitos colaterais particulares de cada fármaco e por quanto tempo tal tratamento é necessário.
No início do desenvolvimento dos primeiros tratamentos oncológicos foi percebido que a maioria das toxicidades apresentadas decorriam do fato que os fármacos atuavam de maneira indiscriminada tanto em células cancerígenas quanto em células saudáveis, normais do organismo.
Essa toxicidade/destruição não seletiva de células é a responsável pelos principais efeitos colaterais do tratamento quimioterápico como alopécia (perda de pêlos e cabelos), diarréia, naúseas, vômitos, anemia entre outros.
Frente a esse paradigma a oncologia pegou emprestada a idéia do prêmio Nobel de Medicina, Paul Ehrlic, sobre balas mágicas (do inglês “magic bullets”) – medicamentos que atuariam de maneira guiadas atacando e destruindo apenas as células doentes.
Esse conceito foi fundamental para o desenvolvimento das primeiras terapias alvo. Esses medicamentos atuam de maneira direcionada sobre células que expressam determinadas substâncias (“receptores”) em sua superfícies. Tais substâncias podem ser comuns aos presentes em células normais ou podem ter sofrido alterações por mutações próprias em células cancerígenas.
Infelizmente apesar de geralmente serem menos tóxicas que as quimioterapias tradicionais não são tratamentos completamente isentos de efeitos colaterais, visto que muitas dos “alvos” desses medicamentos são compartilhadas por células normais.
São representantes dessa categoria medicamentos anticorpos monoclonais (como trastuzumabe – Herceptin; pertuzumabe – Perjeta; trastuzumabe entansina – Kadcyla; cetuximabe – Erbitux; panitumumabe – Vectibix; ramucrumabe – Cyramza), inibidores de tirosinoquinase (como erlotinibe – Tarceva; gefitinibe – Iressa; afatinibe – Giotrif; osimertinibe – Tagrisso; crizotinibe – Xalcori; sunitinib – Sutent; sorafenibe – Nexavar; regorafenib – Stivarga) e inibidores de angiogenêse (bevacizumab – Avastin).
Atualmente já são utilizados no tratamento de diversos tipos de câncer como mama, cólon, fígado, rim, pulmão, cabeça e pescoço; estômago entre outros (principalmente em pacientes metastáticos).
Muitas vezes tais medicamentos são utilizados em conjunto com outras modalidades terapêuticas como quimioterapia e imunoterapia.
Seu oncologista deve explicar se essa modalidade terapêutica é a adequada para seu caso e possíveis efeitos colaterais particulares de cada fármaco.